UTR नंबर लिखें(शुल्क जमा करने के पश्चात)*:

छात्रा का नाम*:

जन्मतिथि*:

(प्रारूप: dd-mm-yyyy उदाहरण: 25-08-2005)

छात्रा का छायाचित्र*:

पता*:

शहर*:

जिला*:

राज्य*:

देश*:

पिन कोड*:

मोबाइल नंबर*:

दूरभाष:

पूर्व विद्यालय का नाम*:

पूर्व कक्षा*:

माध्यम*:

हिन्दी अंग्रेज़ी

पूर्व कक्षा का वार्षिक परिणाम (2019-20)*:

वर्तमान अर्द्धवार्षिक/वार्षिक परिणाम(2020-21):

विशेष रूचि:

शाकाहारी?

  हाँ    नहीं

स्वभाव:

एलर्जी/अस्वस्थता:

छात्रा का आधार कार्ड नं.*:

विशेष जानकारी:

प्रतिभास्थली में अध्ययनरत बहन की जानकारी (यदि हो तो):

पिता का नाम*:

पिता का छायाचित्र:

शैक्षणिक योग्यता:

व्यवसाय/पद:

मोबाइल नंबर:

ई-मेल आई डी:

वार्षिक आय:

व्यवसायिक संस्था का नाम:

माता का नाम*:

माता का छायाचित्र:

शैक्षणिक योग्यता:

व्यवसाय/पद:

मोबाइल नंबर:

ई-मेल आई डी:

ऊपर दी गयी समस्त जानकारी को मैं सत्यापित करता हूँ। मैं स्वीकार करता हूँ कि जमा किया गया प्रवेश शुल्क वापिस नहीं होगा।

दिनांक:

अभिभावक के हस्ताक्षर*:

नमूना चित्र: